在國內牙醫圈裡，願意做“蓋髓術”的牙醫越來越少，對一些齲源、牙髓源性病例（臨界病例）多半都是直接上“根管治療”，這種現象值得反思，但它絕不是醫生單一因素造成的，更多是由醫患關係、經濟代價等等複雜的現實糾結下形成的。今天我對此作一次深度科普，希望能幫到那些對牙齒健康極致呵護而又足夠理性的患友們。
要想深度理解“蓋髓術”的適應症，首先要了解牙齒的解剖結構和齲齒進展。
簡單地說，牙齒由兩層硬組織（牙釉質、牙本質）和一層軟組織（牙髓）所構成，容納牙髓的中空腔隙管道叫做根管，齲齒的進展都是從釉質到牙本質到牙髓逐層深入腐壞，依病情不同主要有兩種不同的治療手段：1、早期釉質齲壞為淺洞，沒有疼痛，只需及時補牙充填齲洞即可；2、晚期若牙髓病變，導致強烈的自發痛、夜間痛、放射至頭面部劇痛，或者慢慢發展成咬合痛，則需根管治療，即去除牙髓（殺髓）、清理消毒根管並將根管嚴密充填。
臨床還有大量的深齲病例，無論從齲損程度還是疼痛表現，都處在上述兩種情形的中間狀態，即，齲洞已達牙本質深層接近牙髓，伴隨冷熱刺激痛，有時疼痛劇烈，形成“可復性牙髓炎”。在臨床上，這種病例真不少，而由於種種原因，很多都按常規牙髓炎的治療方案直接進行根管治療了。
這些病例本來可以先嘗試“蓋髓術”，它是一種保護活髓的方法，即用一類具有使牙髓病變恢復效應的製劑覆蓋在近髓的牙本質上或已穿露的牙髓創面上，以保護牙髓，使其病變消除。臨床分為直接蓋髓術和間接蓋髓術，使用的材料統稱為蓋髓劑，前者蓋在已經暴露的牙髓組織上，後者蓋在接近牙髓的牙本質上，目的都是保護活髓，促進病變恢復。
在我的印象里，二十多年前牙醫做蓋髓術很常見，而現在越來越少，那麼，原因在哪裡呢？客觀來說，由三種因素合力造成的。
1，費用。二十年前蓋髓劑基本上以氫氧化鈣為主，很便宜。現在蓋髓劑多選用生物材料比如MTA, IROOT-BP，等等，昂貴，屬於牙科材料中單位體積價格最高的，勝過黃金，但是它們比氫氧化鈣具有更高的保髓成功率。因為昂貴，很多牙科診所都不進這種材料，當然更多是理念與知識沉澱的差異，蓋髓做得越多，越有經驗與底氣。
2，成功率。儘管現在的生物材料蓋髓成功率不低，但是仍然有一定的失敗幾率，畢竟，病變牙髓組織能否在蓋髓劑的作用下完美恢復並且長期穩定，無法完全預見與預期。齲齒進展到哪一期，很多時候並不是像教科書里那麼明顯，需要視診、探診結合X線牙片分析，醫生對牙髓狀態的評估、對蓋髓材料的掌控，都跟經驗積累呈正相關。
3，醫患關係。20年前蓋髓術常見，失敗也常見，大不了再進行根管治療，沒多少患者糾結失敗。而現在，如果給患者行蓋髓治療后出現疼痛、自發痛，宣告治療失敗而最終施行根管治療，患者可能會由此質疑醫生：“早知這樣，為啥當初不直接進行根管治療，為啥要做蓋髓術而且這麼貴？”，其實他們根本就無法理解，這樣的牙醫反而是更為患者着想的牙醫！
當一名患者因為深齲近髓產生刺激痛，或者是醫生在清除齲壞牙組織時意外穿髓疼痛，對於牙醫自身而言，最安全的做法不是保髓護髓，而是殺髓後行根管治療，這樣可以很快解除患者疼痛，醫療糾紛少。但對於患牙尤其是年輕恆牙而言，最優的方案其實是蓋髓術，一旦完美成功保髓后，患牙可能遠離根管治療，即可能遠離烤瓷冠修復，即可能遠離後續種種不爽，然而必須接受不可預期的蓋髓失敗的可能性。
這是一種非常矛盾的現狀。由於口腔醫學科普的缺位，患者對牙病的複雜性毫無認知，“花了錢治療就必須有效果”的思維是常態（蓋髓術失敗而要求退費的人客觀存在），這造成了牙醫在選擇蓋髓術時，除了考慮患牙狀況與適應症，還要考慮患者是否為糾結型人群。
因為患者的糾結而放棄“蓋髓術”，選擇根管治療術，這是中國牙醫的悲哀，卻是一種冰冷的現實。有時候拿着鑽機準備鑽牙殺髓的那一刻，會感覺自己太殘忍，但想想患者各種油鹽不進，拒不接受蓋髓術可能的失敗與價格，也是哀莫大於心死。
我有時候實在過不了自己心理這一關。有一次，一個9歲女孩因六齡齒深齲近髓、冷熱刺激痛，予以去齲時意外穿髓，跟家長（其父）溝通建議先行蓋髓治療，如果疼痛加重再考慮根管治療，各種利弊及價格溝通以後，家長仍選擇直接根管治療。我當時心裏急呀，對這樣的年輕恆牙，用IROOT-BP蓋髓，我的把握其實是很大的，但話又不能說滿。他最大的顧慮可能是錢，為了讓他接受蓋髓術，我情急之下作出這種承諾，先作蓋髓術，其實價格和根管治療差不多的，萬一失敗以後再做根管治療我給你免費！他還在猶豫，可能在糾結我的動機，當時真想把心敞開給他看！
那次艱難的醫患溝通后，最終達成了蓋髓治療決定，幸運的是，治療效果良好，接着把牙也補好了，觀察兩年多比較穩定，大概率可以遠離根管治療了。也許，在他看來，就是花費了一筆不小的費用給孩子補了一顆牙，他根本無法想象如果直接給年輕恆牙做根管治療意味着什麼，————先要做根尖誘導成形，再根管充填甚至行根尖屏障術，後期的隨訪、冠修復，甚至併發症導致拔牙、種植牙，等等各種潛在的可能性！
而遇到類似這樣的病例，我不可能每次都用這種承諾式溝通，畢竟我也經歷過失敗病例帶來的糾結，所以多數時候仍然是正常溝通 知情告知 簽字，臨床實踐表明，只有那些具備足夠知識儲備，對醫生滿懷信任，對牙齒健康充分呵護而經濟寬裕的人，才最終得以獲取“蓋髓術”帶來的牙齒健康巨大收益。
這麼說吧，如果我自己的牙齒深齲近髓伴隨刺激痛，我會毫不猶豫選擇“蓋髓術”，哪怕最終花費上千元仍然可能失敗，我也一定要嘗試。只有牙醫才能理解，放棄保活髓而直接根管治療，讓活髓牙成為死髄牙，那是用於無法緩解的牙髓炎疼痛，屬於沒有辦法的辦法，但凡有一絲保活髓的機會，都要盡量嘗試。
當然，大家也不要因此而過度拔高“蓋髓術”，進而去質疑臨床上根管治療方案太草率云云。畢竟，成功的“蓋髓術”，更依賴於醫生對適應症的把控，正確的診斷，對蓋髓劑的熟練應用，這是一個大前提，然後才是患者的理解，還有良好的醫患關係。
洞悉了這樣一種牙科生態系統后，當你的牙醫願意給你做“蓋髓術”時，不論結果如何，你應該感到欣慰並且珍惜這樣的牙醫，同時，你也要為自己感動，因為你在牙醫眼裡是理性而容易溝通的一類人，如果過於患得患失，“蓋髓術”大概率會與你失之交臂。
