無牙颌種植固定修複上部結構設計探討

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  無牙颌固定種植修複上部結構設計探討。近年來，隨著無牙颌患者要求的提高和各種新材料、新技術的推出，臨床醫生經常面臨各種修複方法的選擇。種植體固定義齒咀嚼效率高，使用方便，患者滿意度高。當患者骨量充足骨量、豐滿的牙槽骨、正常的水平颌關系和颌間距時11-13mm當患者身體狀況良好，對修複體要求較高時，通常可以采用固定的修複方法。
      過去的研究表明，雖然種植和修複的成功率很高，但仍有各種並發症：如樹脂牙斷裂、瓷崩潰、牙龈邊緣缺乏美觀、支架斷裂等。因此，上部結構的設計和材料選擇對修複的長期成功率、後期咀嚼功能的恢複和美學有很大的影響。如何根據患者的口腔條件和需要，給患者最合適的個性化無牙種植和修複設計已成爲治療過程中的關鍵環節。本文將總結無牙種植固定義齒的上部結構設計。
1.固定修複分類
1.1根據上部結構接方式分類。
(1)分段修複:易于調整或修複，簡化技工室程序，易于獲得被動就位。這種修複方法需要植入大量的種植體和上颌8-10枚，下颌6-8
(2)一體式固定修複體:通過將種植體上部結構連接成無牙颌修複的整體支架，適用于種植體分布不理想、植入短種植體、遠中懸臂梁結構或最終修複體需要牙龈瓷的情況。選擇一體式複合基礎，很難清潔和維護種植體周圍。
患者需要有較高的依從性，做好口腔衛生維護。與分段修複體相比，需要植入一體式種植修複單颌4-6上部結構必須達到精確的被動就位，對加工精度要求較高。
1.2根據修複體的固位方法進行分類
（1）固定種植修複的粘接固定位置：種植修複體的上部結構用粘合劑固定在基台上方，患者不能自行采摘和佩戴，固定義齒完全由種植體提供支持。粘接固定位置更容易實現被動到位，但粘合劑會殘留，增加種植體周圍炎症的風險。
（2）固定種植修複螺釘固定位置：種植修複體的上部結構用螺釘固定在種植體的基礎上，患者不能自由采摘和佩戴，固定義齒完全由種植體提供支持。螺釘固定位置不會有粘合劑殘留于拆卸和維修，但各環節精度要求高，可出現螺釘松動等並發症。
1.3根據種植修複上部結構的特點進行分類
(1)傳統基底固定種植修複:類似于傳統固定義齒，當患者剩余骨量充足時，颌位關系有利，無需粉色龈瓷或樹脂彌補牙對于牙龈組織和骨組織的缺陷，可以選擇由傳統金屬或氧化锆基底瓷制成的固定修複體。
(2)複合基底固定種植修複:是指種植修複體上部結構基底采用粉色牙龈瓷或樹脂，擬恢複丟失的軟硬組織，避免審美缺陷，適用于骨吸收不采用外科骨增量術的病例。

2.選擇上部修複材料考慮因素
2.1口腔軟硬組織的質量與量以及颌位關系。無牙颌患者通常伴有不同程度的骨吸收。當骨吸收較少時，患者剩余的骨量足夠，有利于颌關系，不需要粉色牙龈瓷或樹脂來彌補牙龈組織和骨組織的缺陷，可以選擇由傳統金屬或氧化锆基底瓷制成的固定修複體。當患者伴有嚴重的骨吸收和軟組織不足，不打算通過手術恢複骨量時，種植修複體的上部結構基礎可制成粉色牙龈瓷或樹脂，以恢複丟失的軟硬組織，避免審美缺陷。
2.2強度、美觀性、生物相容性。常用的種植上部修複材料包括瓷熔附金屬、金屬塑料、氧化锆全瓷、樹脂（瓷樹脂、聚合瓷）等。金屬瓷修複體廣泛應用于臨床實踐中，其機械性能好，但透光性差，由于金屬支架的存在，使牙龈邊緣變黑，牙龈邊緣形狀不自然。此外，該方法也不適用于對金屬過敏的患者。金屬塑料修複體質量輕，使用塑料上修複可達到美觀、易于修複、緩沖咬合力的效果。然而，隨著時間的推移，聚丙烯樹脂或複合樹脂會出現人工牙齒斷裂、染色等現象，強度不足、維護頻繁、牙龈邊緣形狀差、美觀不如陶瓷材料好。二氧化锆由于其良好的機械、化學性能和生物相容性，越來越多地應用于口腔修複領域。在二氧化锆支架外添加裝飾瓷崩瓷的傳統工藝發生率較高，甚至出現支架斷裂等嚴重並發症。近年來，新興的CAD/CAM整體切割二氧化锆技術精度高、強度高、美觀性好，越來越成爲臨床首選。聚合瓷是一種光固化瓷樹脂材料，因爲它含有73%的微瓷成分，物理性能優異，表現出與瓷器相似的特點。它不僅保持了瓷器不變色的優良特性，而且改善了瓷器的脆性和優良的物理缺陷。此外，聚合物瓷具有天然牙齒的美學效果，表面抛光效果和抗菌斑點性能好；硬度接近天然牙齒，磨損與天然牙齒相似，在臨床實踐中得到了越來越多的應用。
2.3材料選擇服從上部結構設計的力學特性。無牙颌患者往往牙槽脊萎縮嚴重，颌間距較大的颌間距。在這些患者的上部結構修複設計中，應更加考慮生物力學特性。當颌間距適中，牙槽骨豐滿，種植體數量多，支撐力強時，可設計瓷熔附金屬修複體。當大時，後牙槽脊支撐不足，颌間距大時，可設計金屬支架烤塑修複體。雖然烤塑的彈性模量低，不能有效傳導和分散牙合力，但可以起到緩沖應力的作用。種植義齒的牙合力傳導主要由剛性好的金屬支架完成。當颌間距過大時，牙槽脊被嚴重吸收，面部軟組織塌陷，種植體數量少，應設計成覆蓋義齒的種植，以恢複美觀和咀嚼功能。
2.4患者的期望和經濟狀況。無牙颌種植固定修複需要大量種植體，選擇不同材料的成本差異也很大。與傳統的烤塑、瓷修複、全瓷修複和CAD/CAM純钛支架或氧化锆支架的切割價格昂貴，因此應考慮患者的經濟狀況和主觀願望。

3.適應症和臨床常見修複方法的優缺點
3.1金屬冠橋瓷器熔附。對于颌關系良好、無軟組織缺陷或修複空間有限的無牙颌患者，可設計制作瓷熔附金屬冠橋。瓷熔附金屬冠橋作爲固定種植義齒的上部結構設計，具有良好的臨床效果，因爲其金屬基底的高強度和瓷器的自然美觀顔色。通過在工作模型上制作蠟鑄型，然後鑄造金屬支架。試用支架確定完全被動到位後，將瓷器和釉料堆放在支架上方，並將最終修複體粘接到基台上。對于較長的金屬支架，很難實現完全被動到位，可分段焊接以消除變形。由于螺釘固定方法難以生産，被動到位要求高，螺釘松動或斷裂發生率高，粘合劑粘合技術相對容易，成本低，易于實現被動到位。實踐證明，不需要定期拆卸修複體，修複體損壞的發生率也較低，因此近年來一些學者采用了粘接固定方法。常用的瓷合金有兩種：普通瓷合金和貴金。普通金合金合金和钴鉻合金，大多爲鎳鉻合金，鎳合金Willersausen等報道過鎳鉻合金烤瓷冠修複引起牙龈變色的病例。
      研究表明，瓷修複可導致牙龈組織巨噬細胞凋亡，導致免疫系統損傷和自由基代謝失衡，導致牙龈變色，此外，普通合金可在口腔環境中釋放金屬離子，部分患者會出現過敏反應，導致局部物理變化和病理反應，這是普通合金的缺點。與普通合金相比，貴金屬合金一般具有良好的耐腐蝕性和良好的生物學性能。金屬瓷修複體廣泛應用于臨床實踐中，研究表明種植體的存活率高達97.8%修複體最常見的並發症是崩瓷。其機械性能好，金屬支架與牙龈之間無間隙，美觀自潔，無發音障礙。但透光性差，由于金屬支架的存在，牙龈邊緣變黑，牙龈邊緣形狀不自然。此外，該方法不適用于對金屬過敏的患者。

3.2金屬烤塑複合修複體-钴鉻合金鑄造支架或CAD/CAM切割純钛支架烤塑。當患者骨吸收嚴重，軟組織不足，颌間距大時，钴鉻合金鑄造支架或CAD/CAM切割純钛支架烤塑修複體。由于缺牙間隙過大，設計了帶有龈色樹脂的複合基底，組織面與牙槽胛骨組織的接觸面呈球形，盡量減少接觸面積，避免食物保留，並留出間隙刷的間隙，有利于清潔。傳統的鑄造金屬支架需要通過激光焊接或電火花蝕刻來處理，以滿足被動就位的要求。其生産工藝簡單，價格相對較低，但支架精度低，質量大。如果患者颌骨嚴重萎縮，軟硬組織缺陷較大，修複體積較大。
钴鉻、貴金屬或二氧化锆全瓷橋太重，純钛具有生物相容性好、比重小、重量輕、強度高的優點，可選擇純钛作爲基礎冠橋。純钛作爲基礎冠橋螺釘的固定修複方法，精度要求較高，傳統的失蠟鑄造工藝難以滿足臨床要求。
整體鑄造不易實現精確的被動就位，分割焊接工藝敏感性高，可導致局部應力集中。
CAD/CAM該技術可以有效地解決上述問題。純钛可以通過銑削設計任何符合臨床要求的修複體，並保證高加工精度，而不改變金屬結構。金屬烤塑修複體的優點是重量輕。采用烤塑上修複，可恢複缺損軟組織，達到美觀、易修複、緩沖咬合力的效果。但其缺點是強度低，恢複咀嚼效率低，美觀性不如陶瓷材料。隨著時間的推移，聚丙烯樹脂或複合樹脂會磨損、斷裂、老化、染色，甚至支架斷裂。修複體的長期並發症較高，需要頻繁修複。近年來，新興的聚合瓷不僅保持了瓷不變色的優良特性，而且改善了瓷脆性和優良性的物理缺陷，改善了複合樹脂的磨損和染色，成爲臨床上的新選擇。
3.3二氧化锆修複體-二氧化锆基底烤瓷修複體或一體式全锆修複體。二氧化锆因其良好的機械、化學性能和生物相容性而被越來越多地應用于口腔修複領域。與傳統的瓷熔融金屬冠橋相比，近年來在二氧化锆支架上的瓷已成爲一種新的修複方法。其良好的透光性，可以彌補金屬支架牙龈邊緣缺乏美觀等問題，具有良好的生物相容性。
但與氧化锆基底相比900MPa裝飾瓷的撓曲強度只有90-120MPa，且由于種植牙由于缺乏本體感受器，裝飾瓷裂紋的並發症經常發生在咬合時。因此，二氧化锆支架外的傳統工藝裝飾瓷的強度遠低于金屬瓷修複體，崩瓷的發生率較高。這也是它的主要並發症。研究表明，5年內瓷器崩潰的並發症高達13.6%，只有傳統的金屬瓷修複體2.9%。此外，其更嚴重的並發症是支架斷裂，通常發生在玻璃陶瓷和In-Ceram陶瓷中。爲了解決二氧化锆基底瓷修複體崩瓷的並發症，近年來出現了一體化全锆修複體。CAD/CAM四方氧化锆多晶瓷（tetragonal zirconia polycrystal，TZP）整體切割後，染色整體結構，塑造牙齒和牙龈形狀。少量的回切義齒切割邊緣和牙合面可以減少崩瓷和支架斷裂的發生率。與二氧化锆基底瓷修複體相比，整體锆修複體具有更高的強度和韌性。其表面粗糙度遠低于樹脂材料，因此不易積聚菌斑，對颌牙的磨損也較小。過去的研究表明，這種修複體在五年內成功率高達96%，精度高，崩瓷發生率低，功能、美學、發音和患者滿意度高。但數字回切技術操作相對複雜，技術敏感性高，價格昂貴。Chang據報道，氧化锆修複體邊緣與基底接觸的部位會磨損，氧化锆螺紋會斷裂。兩者之間的尺寸偏差和懸臂梁過長都是其斷裂的原因。二氧化锆支架可以通過設計含钛基底的二氧化锆支架來降低斷裂率。此外，氧化锆支架懸臂梁的長度和厚度應合理設計。與金屬支架相比，懸臂梁應更短，以避免支架斷裂。過去的研究表明，全锆修複體五年成功率高，崩瓷發生率低，種植體失敗、颌牙磨損等其他並發症並發症。但長期成功率尚不清楚，需要進一步觀察研究。
3.4整個支架外粘瓷冠或全瓷冠。這種修複設計首先制作金屬支架或氧化锆支架，然後在支架上制作單冠，並將單冠分別粘附在支架上。該設計具有許多優點：
（1）瓷冠或全瓷冠恢複咀嚼效率高，患者使用舒適；
（2）固定位置的單冠可避免螺孔暴露，美觀良好；
（3）當瓷崩塌等並發症發生時，無需拆除整體支架，只需修複單冠，操作方便。但其技術敏感性高，生産工藝複雜，價格昂貴。臨床上有兩種常見的修複方法：(1)鑄造金屬支架或CAD/CAM钛支架 牙龈色複合樹脂 瓷冠或氧化锆全瓷冠：對于牙槽骨嚴重吸收的無牙颌患者，種植體不能沿最佳修複方向植入，螺釘口暴露的美觀問題存在種植固定義齒。爲了解決這個問題，可以制作螺釘固定鑄造金屬支架或CAD/CAM純钛切割支架，在支架上方使用粘接固體瓷冠或全瓷冠，並在支架上制作牙龈瓷，以恢複缺陷的軟硬組織。一方面，它可以覆蓋支架的金屬顔色，另一方面，它可以避免太長的冠，使冠的形狀更加自然和美麗。這種修複體有助于彌補植入物的位置和角度偏差。螺釘固定支架易于修複，粘在金屬支架上的獨立單冠可覆蓋唇頰側或相鄰牙齒之間的螺釘孔。此外，由于單冠相互獨立，即使瓷崩塌，也可以單獨拆卸。傳統的模具可以制作單冠，以避免拆卸和修複整個支架。
(2)一體式CAD/CAM二氧化锆支架 CAD/CAM全瓷牙：利用CAD/CAM二氧化锆支架采用技術制作，在支架上堆蠟CAD/CAM技術制作全瓷牙，然後用樹脂水門汀將整個瓷冠粘接到二氧化锆支架上。然後將最終修複體粘接到安裝好的钛基板或瓷基板上。與二氧化锆基底瓷修複體相比，修複體強度更高，崩瓷概率很低。當整個瓷冠崩瓷或冠破裂時，預留數據可以直接制作CAD/CAM全瓷冠節省了制作印刷模具和其他椅子的操作步驟，更不用說拆卸整體支架了，節省了患者和醫生的時間，也減輕了患者的疼痛，因此在臨床實踐中得到了越來越多的應用。在過去三年的隨訪中，這種修複方法沒有報道崩潰等並發症，長期成功率仍需進一步隨訪。

4.結論。從咀嚼功能、美觀、舒適性和患者心理健康的角度來看，全颌固定種植義齒修複是一種高質量的修複方法。瓷熔附金屬冠橋強度高，美觀良好，適用于颌關系良好、無軟組織缺陷或修複空間有限的無牙颌患者。雖然塑料很簡單，但它很容易開裂，並發症高于陶瓷材料。使用聚合物瓷可以在一定程度上改善其缺點。對于二氧化锆支架，無裝飾瓷可以降低崩潰瓷的發生率。在整個支架上粘接單冠是一種更好的臨床修複方法。在選擇無牙颌固定修複方法時，醫生必須嚴格掌握各種修複方法的適應性，並根據患者的口腔條件和主觀願望選擇最合適的個性化修複方案。隨著新材料和新技術的不斷發展，醫生應靈活應用各種材料和數字技術來完成修複設計。

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